Aneurisma: o que é, causas, sintomas e tratamento

Escrito por: Dr. Pedro Pinheiro (CRM RJ 73009-2)

O que é um aneurisma?

Aneurisma é uma dilatação anormal, permanente e localizada de um vaso sanguíneo, geralmente de uma artéria. Em termos simples, é como se um trecho da artéria “estufasse” devido ao enfraquecimento da sua parede.

Na prática, considera-se aneurisma quando o diâmetro daquele segmento do vaso está pelo menos 50% maior do que o tamanho normal esperado. Esse enfraquecimento da parede arterial costuma ocorrer por doenças que provocam perda de elasticidade, degeneração das fibras elásticas e do colágeno, tornando o vaso mais frágil e propenso a dilatar.

O grande problema do aneurisma é o risco de ruptura, que pode causar hemorragia maciça e colocar a vida do paciente em perigo em poucos minutos. Em geral, quanto maior o aneurisma e quanto mais rápido ele cresce, maior o risco de romper.Embora qualquer artéria do corpo possa desenvolver uma dilatação aneurismática, os locais mais frequentemente acometidos são:

• A artéria aorta, o maior vaso sanguíneo do organismo.
• Os vasos cerebrais, responsáveis pela irrigação do cérebro. 

Quando um aneurisma de aorta ou um aneurisma cerebral rompe, o quadro costuma ser súbito e grave, muitas vezes com risco elevado de morte.Falamos especificamente do aneurisma cerebral e da aorta nos seguintes artigos:

• Aneurisma da aorta abdominal.
• Aneurisma cerebral.

Tipos de aneurismas

Para entender os diferentes tipos de aneurismas, é importante lembrar que as artérias são formadas por três camadas:

• Íntima: camada mais interna, em contato direto com o sangue.
• Média: camada muscular responsável pela elasticidade do vaso.
• Adventícia: camada externa, de sustentação e maior resistência.

O modo como essas camadas se dilatam, se rompem ou deixam de existir determina o tipo específico de aneurisma ou pseudoaneurisma.

Aneurisma sacular

O aneurisma sacular é uma dilatação localizada que se projeta como uma pequena bolsa em apenas um lado da artéria. É o tipo mais frequente nos aneurismas cerebrais.

Apesar da deformidade, o aneurisma sacular é um aneurisma verdadeiro, ou seja, sua parede ainda é composta pelas três camadas da artéria. Essas camadas, porém, tornam-se muito afinadas e degeneradas.

Aneurisma fusiforme

O aneurisma fusiforme envolve a dilatação circunferencial da artéria, afetando toda a sua volta. É típico da aorta, principalmente por degeneração crônica da camada média ou aterosclerose.

Assim como no sacular, o aneurisma fusiforme também é um aneurisma verdadeiro, mantendo as três camadas da parede, embora debilitadas.

Dissecção arterial (aneurisma dissecante)

A dissecção arterial não constitui um aneurisma, embora ambas as condições possam coexistir.A dissecção arterial ocorre quando há uma ruptura na camada íntima, a porção mais interna da artéria que fica em contato direto com o sangue. 

Essa ruptura permite que o sangue penetre na parede do vaso e se infiltre entre a íntima e a camada média, separando-as e criando um falso lúmen (falsa luz).

A pressão contínua do fluxo sanguíneo faz com que esse descolamento possa se estender ao longo da artéria, “rasgando” a parede em comprimento progressivo. 

A partir desse ponto, o sangue passa a circular por dois trajetos: a luz verdadeira, que é o caminho normal do vaso, e a luz falsa, formada pela separação das camadas.

O termo atualmente recomendado é dissecção arterial, sendo a dissecção da aorta a apresentação mais frequente e, em geral, a de maior gravidade clínica.

Pseudoaneurisma

O pseudoaneurisma, ao contrário do aneurisma verdadeiro, não corresponde a uma dilatação envolvendo todas as camadas íntegras da parede arterial. O que ocorre é uma solução de continuidade da parede do vaso, com ruptura da íntima e da média (e, muitas vezes, também da adventícia), permitindo o extravasamento de sangue para fora da artéria. Esse sangue, entretanto, permanece em comunicação com o lúmen da artéria, ou seja, continua ligado ao vaso original, formando um hematoma pulsátil que é contido não pela parede arterial normal, mas por estruturas de contenção ao redor.

A “parede” do pseudoaneurisma, portanto, é constituída por adventícia residual quando presente, trombo organizado e/ou tecido conjuntivo das estruturas vizinhas, e não pelas três camadas típicas (íntima, média e adventícia).

Em termos práticos, trata-se de uma ruptura contida da artéria. Por ser uma situação estruturalmente muito mais frágil do que o aneurisma verdadeiro, o pseudoaneurisma é considerado mais instável e geralmente associado a maior risco de expansão e de ruptura com sangramento significativo.

O que causa um aneurisma?

A formação de um aneurisma está relacionada a uma combinação de degeneração da parede arterial, alterações estruturais do tecido conjuntivo e fatores que aumentam a pressão ou o estresse sobre o vaso. Alguns desses fatores são modificáveis, enquanto outros dependem de genética ou doenças associadas.

Principais fatores de risco

Os fatores mais frequentemente relacionados ao desenvolvimento de aneurismas incluem:

• Tabagismo: principal fator de risco modificável, especialmente para aneurisma da aorta abdominal.
• Hipertensão arterial: aumenta a pressão sobre a parede da artéria e acelera sua degeneração.
• Aterosclerose: processo inflamatório crônico da parede arterial, frequentemente associado a colesterol alto, que causa perda de elasticidade da camada média, tornando o vaso mais propenso a dilatar.
• Idade avançada: o risco aumenta progressivamente a partir dos 60 anos.
• História familiar: parentes de primeiro grau têm risco maior.
• Sexo: o aneurisma de aorta é mais comum em homens; já os aneurismas cerebrais são ligeiramente mais frequentes em mulheres.
• Uso de cocaína ou estimulantes: eleva agudamente a pressão arterial e o estresse sobre a parede arterial.

Doenças e condições associadas

Algumas doenças genéticas ou inflamatórias comprometem o tecido conjuntivo da parede arterial e aumentam o risco de aneurismas. As mais importantes são:

• Síndrome de Marfan: Doença genética do tecido conjuntivo que causa fragilidade da parede aórtica devido a alterações na fibrilina-1. Aneurismas tendem a crescer mais rápido, especialmente na aorta ascendente, aumentando o risco de dissecção e ruptura.
• Síndrome de Loeys–Dietz: causa alterações importantes no colágeno e na elastina, deixando as artérias extremamente frágeis. Por isso, os aneurismas nesses pacientes podem crescer rapidamente e romper em diâmetros menores do que aqueles considerados seguros para a população geral.
• Síndrome de Ehlers-Danlos (tipo vascular): Distúrbio do colágeno que enfraquece a camada adventícia das artérias. Caracteriza-se por vasos muito frágeis, com risco elevado de aneurismas, dissecções e rupturas espontâneas, muitas vezes em idades jovens.
• Doença renal policística autossômica dominante: além dos cistos renais, essa doença altera o tecido conjuntivo vascular, aumentando o risco de aneurismas intracranianos, especialmente em pessoas com história familiar de aneurisma ou AVC hemorrágico.
• Vasculites (ex.: arterite de Takayasu, arterite temporal): inflamações da parede arterial que levam ao enfraquecimento da camada média e adventícia. A inflamação crônica pode resultar em dilatações aneurismáticas ou estenoses, dependendo do vaso acometido.
• Infecções (pseudoaneurismas infecciosos, aneurismas micóticos): infecções bacterianas ou fúngicas podem invadir e destruir a parede arterial, criando aneurismas frágeis e de alto risco de ruptura. Costumam ocorrer em pacientes com endocardite infecciosa ou imunossupressão.
• Síndrome de Moyamoya: doença cerebrovascular caracterizada pela obstrução progressiva das artérias do polígono de Willis. Para compensar, formam-se vasos colaterais frágeis, que aumentam o risco de aneurismas intracranianos, mas não de aneurismas em outras partes do corpo.
• Trauma ou procedimentos invasivos: lesões diretas na artéria — por acidentes, cirurgias ou punções arteriais — podem romper a parede do vaso, levando à formação de pseudoaneurismas, que são rupturas contidas e muito instáveis.

Sintomas de um aneurisma

A maioria dos aneurismas permanece assintomática por anos e costuma ser descoberta de forma incidental durante exames de imagem, como tomografia computadorizada.

Os sintomas geralmente surgem quando o aneurisma cresce rapidamente, começa a comprimir estruturas vizinhas, disseca ou entra em processo de ruptura, situação que constitui uma emergência médica.

A seguir, explicamos sucintamente os principais sintomas de um aneurisma conforme a sua localização.

Aneurisma da aorta torácica

Muitos aneurismas torácicos não causam sintomas até que fiquem grandes. Quando sintomas aparecem, podem incluir:

• Dor torácica súbita e intensa, frequentemente descrita como “rasgando” ou “em facada”, podendo irradiar para as costas.
• Dor interescapular (entre as escápulas).
• Falta de ar, rouquidão ou dificuldade para engolir, quando o aneurisma comprime estruturas próximas.

Quando há dissecção da aorta torácica, o quadro é tipicamente abrupto, com dor muito intensa, sudorese, agitação e possível queda de pressão, muitas vezes lembrando um infarto agudo do miocárdio.

Aneurisma da aorta abdominal

Os aneurismas da aorta abdominal também costumam ser silenciosos. Quando sintomáticos, podem causar:

• Dor abdominal intensa ou persistente, de início súbito ou gradual.
• Dor lombar irradiada para as costas.
• Sensação de massa pulsátil no abdômen.

Quando esse aneurisma está prestes a romper ou rompe efetivamente, ocorrem:

• Dor abdominal ou lombar súbita e muito forte.
• Palidez, sudorese fria.
• Hipotensão e choque circulatório.

Aneurisma cerebral

Os aneurismas cerebrais não rotos geralmente não causam sintomas, a menos que comprimam nervos cranianos, causando:

• Dor localizada atrás do olho.
• Visão dupla.
• Queda da pálpebra (ptose).
• Alterações pupilares.

Quando o aneurisma cerebral rompe, causa o que o paciente costuma classificar como a “pior dor de cabeça da vida”. Os sintomas de um rompimento de aneurisma cerebral incluem:

• Dor de cabeça explosiva e súbita.
• Náuseas e vômitos.
• Rigidez de nuca.
• Perda de consciência.
• Sinais neurológicos semelhantes aos de um AVC.

A ruptura de um aneurisma cerebral é uma emergência com elevada mortalidade.

Diagnóstico

A detecção precoce de um aneurisma é essencial para evitar complicações graves, como ruptura ou dissecção. O método de diagnóstico mais adequado depende da localização do aneurisma e do quadro clínico do paciente.

Ultrassonografia

A ultrassonografia é o exame mais usado para identificar aneurismas da aorta abdominal.

É um método simples, rápido, indolor e sem radiação.

• É o exame indicado para rastreio de aneurisma da aorta abdominal em homens de 65 a 75 anos que já fumaram, conforme diretrizes internacionais.
• Não é útil para aneurismas cerebrais, pois o crânio impede a visualização direta dos vasos.

Tomografia Computadorizada (Angio-TC)

A angio-TC é um dos exames mais importantes no diagnóstico de aneurismas da aorta torácica e abdominal. Ela fornece imagens muito detalhadas e permite:

• Medir o tamanho exato do aneurisma.
• Avaliar sua forma.
• Identificar sinais de dissecção.
• Detectar ruptura ou hemorragia retroperitoneal.

Por ser rápida, é o exame de escolha nas emergências, como suspeita de ruptura de aneurisma ou dissecção aórtica. A desvantagem é o uso de radiação e contraste iodado.

Ressonância Magnética (RM e Angio-RM)

A RM produz excelentes imagens sem radiação ionizante.A angio-RM é especialmente útil para:

• Aneurismas cerebrais.
• Aneurismas da aorta torácica em pacientes que não podem receber contraste iodado.
• Acompanhamentos seriados de aneurismas em pacientes jovens.

Não é ideal em situações emergenciais, pois é um exame mais demorado e menos disponível.

Angiografia por subtração digital (ASD)

A angiografia é considerada o padrão-ouro para avaliação detalhada dos aneurismas cerebrais.

Permite visualizar diretamente o vaso, medir o colo do aneurisma e planejar o tratamento endovascular (coils, stents, flow diverters).

É um exame invasivo, mas extremamente preciso.

Tratamento

O tratamento do aneurisma depende principalmente de três fatores:

• Localização do aneurisma.
• Tamanho e velocidade de crescimento.
• Presença ou não de sintomas, dissecção ou ruptura.

Em linhas gerais, aneurismas pequenos e estáveis podem ser apenas acompanhados, enquanto aneurismas grandes, sintomáticos ou com alto risco de ruptura costumam exigir intervenção cirúrgica ou endovascular.

Tratamento da dissecção aórtica

A dissecção da aorta é classificada segundo o sistema de Stanford, que divide a doença em dois grandes grupos:

Dissecção tipo A

• Envolve qualquer segmento da aorta ascendente, podendo ou não se estender para o arco aórtico e a aorta descendente.

• É a forma mais grave, porque pode comprometer:
• válvula aórtica.
• artérias coronárias.
• perfusão cerebral.

• Sempre exige tratamento cirúrgico imediato, pois o risco de morte sem cirurgia nas primeiras 48 horas é muito alto.

Dissecção tipo B

• Acomete somente a aorta descendente, sem envolver a aorta ascendente.
• Frequentemente pode ser tratada inicialmente com controle agressivo da pressão arterial e da frequência cardíaca.

• A intervenção endovascular (TEVAR) é indicada quando há complicações, como:
• dor persistente.
• isquemia de órgãos.
• expansão rápida.
• risco de ruptura.

Em resumo, o ponto crítico é:

• Dissecção aórtica tipo A → cirurgia imediata.
• Dissecção aórtica tipo B → tratamento medicamentoso inicial, com intervenção quando necessário.

Tratamento do aneurisma da aorta (não dissecante)

Nos aneurismas da aorta torácica ou abdominal, a decisão entre acompanhar ou operar leva em conta:

• Diâmetro do aneurisma.
• Taxa de crescimento ao longo do tempo.
• Presença de sintomas (dor ou sinais de compressão de estruturas adjacentes).
• Doenças associadas (Marfan, Loeys–Dietz, Ehlers-Danlos, etc.).

Cirurgia aberta para aneurisma da aorta

Na cirurgia aberta, a porção dilatada da aorta é removida e substituída por um enxerto sintético (prótese).É um procedimento mais invasivo, com recuperação mais longa, porém muito eficaz e duradouro.Costuma ser indicado para:

• Aneurismas grandes ou de crescimento rápido.
• Pacientes com anatomia desfavorável ao tratamento endovascular.
• Alguns casos de dissecção aórtica, especialmente do tipo A, e dissecções complicadas do tipo B.

Reparo endovascular (stent-graft)

No reparo endovascular, uma endoprótese (stent-graft) é introduzida por uma artéria da virilha e guiada até o local do aneurisma sob radioscopia.

Ao ser aberta dentro da aorta, a prótese “forra” a parede interna do vaso e desvia o fluxo sanguíneo para dentro dela, reduzindo a pressão sobre o aneurisma.

Vantagens:

• Procedimento menos invasivo.
• Menor tempo de internação.
• Recuperação mais rápida.

É amplamente utilizado em aneurismas da aorta abdominal (EVAR) e da aorta torácica (TEVAR), desde que a anatomia seja adequada.

Tratamento do aneurisma cerebral

O objetivo é impedir a ruptura ou tratar o aneurisma após uma hemorragia subaracnoide.As principais opções são:

Clipagem cirúrgica

Cirurgia aberta em que o neurocirurgião realiza uma craniotomia e coloca um clip metálico na base (colo) do aneurisma, isolando-o da circulação.

É uma técnica consagrada, muito utilizada em aneurismas acessíveis por via cirúrgica.

Tratamento endovascular (coils, stents, flow diverters)

Neste método, um cateter é introduzido por uma artéria (geralmente femoral ou radial) até o aneurisma.

Podem ser utilizados:

• Coils (espirais metálicas) para preencher o interior do aneurisma e promover trombose.
• Stents ou flow diverters, que redirecionam o fluxo sanguíneo e facilitam a exclusão progressiva do aneurisma.

A escolha entre clipagem e tratamento endovascular depende de:

• Tamanho e formato do aneurisma.
• Localização.
• Idade e condições clínicas do paciente.
• Experiência da equipe.

Tratamento conservador e controle de fatores de risco

Para aneurismas pequenos, assintomáticos e de baixo risco de ruptura, muitas vezes a melhor conduta é o acompanhamento regular com exames de imagem (ultrassom, TC ou RM, dependendo da localização).

Além do seguimento, é fundamental:

• Controlar rigorosamente a pressão arterial.
• Parar de fumar.
• Controlar com rigor o colesterol, o diabetes e o excesso de peso.
• Tratar doenças associadas (vasculites, infecções, etc.).

Medicação

Não existe medicamento capaz de “curar” ou “desfazer” um aneurisma já formado. Os medicamentos atuam controlando fatores que aceleram o crescimento ou aumentam o risco de ruptura, mas não reduzem o diâmetro do aneurisma.

Os remédios habitualmente prescritos são usados para:

• Reduzir a pressão arterial e o estresse sobre a parede do vaso (exemplos: beta-bloqueadores, iECA ou BRA),
• Controlar dor.
• Tratar fatores desencadeantes (por exemplo, infecção em pseudoaneurismas micóticos).

Nos casos de dissecção aórtica, especialmente tipo B não complicada, o controle medicamentoso da pressão e da frequência cardíaca é parte central do tratamento.

Intervenções emergenciais (ruptura e dissecção)

Quando ocorre ruptura de um aneurisma ou uma dissecção aórtica aguda, o quadro é uma emergência grave.

O paciente pode evoluir rapidamente com choque e risco elevado de morte.

Nessas situações, o tratamento inclui:

• Estabilização hemodinâmica imediata.
• Controle agressivo da pressão arterial.
• Correção cirúrgica aberta ou endovascular o mais rápido possível, conforme o tipo e a localização do aneurisma ou da dissecção. 

Referências

• What is an Aneurysm? –  American Heart Association.
• Overview of abdominal aortic aneurysm – UpToDate.
• What Is Aortic Aneurysm? – NIH.
• Goldman L, et al., eds. Diseases of the aorta. In: Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Elsevier; 2020.
• Libby P, et al., eds. Diseases of the aorta. In: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Elsevier; 2022.